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平成 年 月 日
損害保険株式会社 御中
住所
氏名 実印
被害者との関係（ ）
念 書
平成 年 月 日発生の自動車事故による被害者 の後遺障害による損害賠償請求に関し，被害者に重度の後遺障害が残存するため，私が被害者に代わって請求いたします。後日，問題が生じた場合は，私が一切の責任を負い，貴社に対し，なんらのご迷惑をおかけしないことを誓約いたします。
以上
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証明書
申立人
事件本人
上記申立人より申し立てられた当庁平成 年（家）第 号後見開始事件の後見人は であることを証明する。
平成 年 月 日
家庭方裁判所 支部
裁判所書記官 印
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《 備考 》
高次脳機能障害等で被害者（例えば夫）に重度の後遺障害が残り，被害者本人に判断能力がない場合，本人は損害賠償の請求ができません。そこで，被害者家族（例えば妻）が本人に代わって請求することになります。
自賠責保険の被害者請求（自賠法16条）は被害者家族（例えば妻）の念書で請求ができます。弁護士が依頼を受けた場合は，念書と委任状を作成してもらって代理人として請求します。
民事訴訟は後見人の権限です（民訴３１条）。弁護士が依頼を受けた場合は，被害者家族を代理して家庭裁判所に後見開始を申立て，後見人（例えば妻）を選任してもらい，後見人の証明書と委任状を作成してもらって代理人として民事訴訟を提起します。
弁護士喜多正達： 2006/8/2
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